SCHEDA DATI PER RICHIESTA ISCRIZIONE AL CAMPER CLUB UNIVERSO
CAMPER CLUB UNIVERSO
MODULO RICHIESTA DI ISCRIZIONE
ANNO__ 2016
Soci presentatori : __________________
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Codice socio N° tessera |
M |
O |
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0 |
2 |
-- |
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Socio straordinario
Socio Ordinario
Il sottoscritto:
Cognome_____________________________ Nome ______________________
Nato a _________________________ (Prov._______ ) il _______________
Taglia: S – M – L – XL – XXL : ______ Telefono: ___________________________________
Coniuge: Cognome ______________________ Nome ______________________
Nato a ____________________________________ ( Prov. _______ ) il ______________
Taglia: S – M – L – XL – XXL : ______ Telefono: ________________________________
Residente a ___________________________________ C.A.P. ____________
( Prov. ____ ) in via _______________________________ N° ______
EMAIL _______________________________________________________________________
Carta d’identità : N° ____________________ rilasciata A ________________________ IL ____________
Dati camper :
lungo mt. _______ targa: _____________ parabola (si-no): ____ marca e mod. ___________
Presa visione dello Statuto e, in particolare, dell’articolo 4, dell’Associazione “CAMPER CLUB UNIVERSO” e confermandone sin d’ora l’incondizionata accettazione
CHIEDE
di essere ammesso al “CAMPER CLUB UNIVERSO” in qualità di
SOCIO: _ ⃝ ORDINARIO _⃝ STRAORDINARIO
versando in data odierna la quota associativa per l’anno 2016 fissata in Euro ,00 ( /00).
E Consento al trattamento dei dati personali.
Luogo e data FIRMA
IL SOTTOSCRITTO,
Preso atto dell’informativa che mi avete fornito ai sensi dell’art. 13 del T.U. Privacy D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 e successive modificazioni e integrazioni, esprimo il consenso previsto ai sensi dell’art.23 del predetto Decreto Legislativo, al trattamento alla comunicazione dei miei dati personali da parte di “CAMPER CLUB UNIVERSO”, nella misura necessaria al perseguimento degli scopi statutari ad essa riferiti. Il consenso è in particolare reso per la comunicazione e l’invio (anche all’estero) dei dati stessi a Società, Enti o Consorzi. Il consenso è inoltre reso per il trattamento dei miei dati personali, da parte di Società, Enti o Consorzi che Vi forniscono specifici servizi elaborativi ovvero svolgano attività funzionali a quella del Vostro club, nonché attività di supporto all’esecuzione di servizi da me richiesti o comunque resimi. Inoltre il consenso è reso al fine che il trattamento dei miei dati personali possa avvenire anche con modalità elettroniche e/o automatizzate idonee a collegare i dati stessi anche a quelli di altri sogetti , in base a criteri qualitativi, quantitativi e temporali, ricorrenti o definibili di volta in volta. Autorizzo espressamente fin d’ora il Club ad effettuare, in occasione di ogni evento organizzato a cui parteciperò, la ripresa con apparecchi cine-fotografici della mia persona e/o dei beni di mia disponibilità, senza sollevare alcuna riserva, e a inserire e pubblicare le foto/film nel relativo album pubblicitario nel sito ufficiale del club o altrove. Il titolare responsabile del trattamento dei dati è il Presidente del CAMPER CLUB UNIVERSO.
C) Esonero di responsabilità.Esonero espressamente il Club da ogni e qualsivoglia responsabilità, comunque ricollegabile all’organizzazione ed all’attuazione degli eventi turistici raduni manifestazioni e incontri, per eventuali danni subiti direttamente e indirettamente da me e da persone che mi accompagnano e di cui mi assumo la piena responsabilità oltre che a cose e oggetti di ogni tipo in relazione alla partecipazione a qualunque tipo di incontri raduni riunioni e agli eventi turistici stessi.
li______________________ Firma …………………………………………………………………
Ai sensi degli artt. 1341 e 1469 bis e ss. C.C., il proponente e i suoi familiari, dopo aver letto e riletto le sopracitate clausole e precisamente A) Art. 4 Statuto B) (privacy e autorizzazione preventiva alle riprese cine fotografiche e pubblicazione delle stesse sul sito) e C) (esonero di responsabilità) dichiara/ano espressamente di approvarle
Firma ………………………………………………………..
Parte da compilare a cura dell’Associazione.
Domanda presentata dal sig. : __________________________________ il________________
Accolta il______________________ consegna tessera N° MO-02-
Firma del Segretario________________________Firma del Presidente__________________________
Si restituisce al sig. : ___________________________________ la somma di Euro ,00 ( ) per tramite del socio presentatore, in quanto la richiesta di adesione non è stata accettata dal C. D. , senza obbligo di motivarne il diniego (Art. 4. Statuto).
Termoli ,li _____________
Firma del Segretario ____________________________
Per ricevuta :
Firma del richiedente………………………………………………